本户房屋座落          区（县）         街道（镇）          路 

       弄（新村）        支弄      号      室。房屋承租人或受配人姓名        ，经与本户同住成年人（其中六十周岁以上老年人        ）协商一致，同意购买上述房屋。上述所购房屋确定为                   

      （个人/共同）所有，按分共有的，共有份额为                  

                  。约定的所有权人承诺，保证老年人               

的居住权利。

    经约定的所有权人同意，委托           代为办理购买公有住房的一切手续。

    本户人员中若在他处购买公有住房的，所购公有住房的地址为

          区（县）         街道（镇）         路        弄（新村） 

       支弄        号        室。

以上内容皆为真实，无误，若有虚假，由此产生的一切法律责任由协议人承担。

六十周岁以上承租人，受配人或同住成年人：

（签名盖章）

承租人或受配人：

（签名盖章）

同住成年人：

（签名盖章）

年    月    日