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保单中的询问兜底条款是否有效
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作者:上海律师事务所杜黄海律师团队  来源:上海律师法律咨询网  阅读:

【案情】

  原告:黄理鉴。
  被告:中国人寿保险公司信丰县营业部(以下简称信丰县营业部)
  1997年×月×日出生)投保了“递增型终身养老保险”。该保险约定:如果在保险单生效之日起180天之后,被保险人由于疾病死亡,保险人应给付10万元保险金。同时,投保人黄理鉴在保险人制作的《人寿保险投保单》第二部分关于被保险人项下的告知事项第4条至第17条均填写“否”,其中第13条(1)—(8)项列举了10年内是否患过的疾病,不包括肾病综合证;该条第(9)项是概括性内容,是否有上述8项以外的疾病或受伤。被告业务员确定投保时黄杰身体健康,免于体检。原告于1997年至1999年每年均向被告缴纳了该保险约定的保险费。1999年11月19日,被保险人黄杰因病死亡。原告持有关手续申请被告给付10万元保险金,遭到被告拒绝,原告遂向信丰县人民法院起诉,要求被告按约赔付10万元保险金。
  被告信丰县营业部答辩称:原告为其子投保时,其子曾患过肾病综合症,而原告在保单中告知被保险人有关既病史栏内容均填为“否”,故原告隐瞒了事实,未如实告知被保险人有关事项,因而被告不承担给付保险金的责任。
  被告为证明其主张向法庭提交了如下证据材料:1999年4月至8月黄杰在信丰县中医院在住院治疗时,病案主诉栏记有患者家属所说的“患者三年前,因全身进行性浮肿,曾拟‘肾病综合症’经激素及利尿等治疗”的内容。但上面并无原告等患者家属的签字。在庭审中原告否认当时曾向医生陈述过其子既病史等内容。黄杰住院时的化验结果及主治医生的证言,均证明此次黄杰患病非肾病综合症。
  
【审判】

  信丰县人民法院经审理认为:原告黄理鉴在向被告信丰县营业部为被保险人黄杰投保“递增型终身养老保险”时,已按投保单履行了投保人应尽的义务,因而该保险合同有效。被保险人黄杰于1999年11月19日死亡,保险人应当按照保险单中约定的金额给付保险金,原告的诉讼请求符合保险合同的约定和法律规定,应予以支持。被告提出拒赔理由,认为原告未如实告知其子10年内是否因病住院或手术,其证据是医院病案记录中患者家属的主诉内容曾反映过被保险人的既病史。因为该证据系间接证据,且庭审中原告否认曾陈述过上述内容,故该证据不能有效地证实被告主张的事实。再者,保险条款第13条(9)项中“是否有上述(1)—(8)以外的疾病或受伤”内容,10年内任何身份健康人都不可避免地患有(1)—(8)项以外的疾病,虽然原告在该条款中填写“否”,但是不能仅依此认定原告对保险人隐瞒了被保险人有关事项。故被告拒付原告保险金不符合保险合同约定和法律规定。该院依照《中华人民共和国保险法》第四条、第二十二条、第三十条、第六十三条,《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定,判决如下:
  被告信丰县营业部应给付原告黄理鉴为其子黄杰投保的保险金计人民币10万元,于判决生效之日起十五日内付清。
  一审判决后,被告信丰县营业部不服,向赣州市中级人民法院提起上诉,认为:医院病案记录的患者家属主诉内容,完全可以证实被保险人黄杰投保前患有肾病综合症,且投保人即原告在投保时未如实告知该事项。要求驳回被上诉人的诉讼请求。
  被上诉人黄理鉴答辩称:其子黄杰在投保前未患过肾病综合症,上诉人称黄杰在投保前患此病是臆想。原判正确。
  赣州市中级人民法院认为:被上诉人一直否认黄杰在投保前患过肾病综合症和进行过手术,黄杰1999年4月至8月在信丰县中医院治疗时未被确诊为肾病综合症,上诉人提交的病案的记载中也未明确黄杰在投保前患过肾病综合症。保险条款第13条(1)至(8)项中不包括肾病综合症,双方对(9)项有不同理解,原审对此作出有利于投保人的解释,亦符合法律规定。故上诉人提出的上诉理由不能成立,原审判决认定事实清楚,处理正确,该院于2001年4月26日作出判决:
  驳回上诉,维持原判。
  二审判决后,信丰县营业部履行了判决确定的给付原告10万元保险金的义务。
  
【评析】

  该案属于一起人身保险合同纠纷案,双方争议的焦点是原告在投保时是否存在欺诈行为,即隐瞒被保险人的既病史。为了确认这一事实,涉及到证据效力以及保险单条款的解释问题。
  (一)关于证据效力问题
  该案被告提出原告投保时隐瞒了被保险人的既病史之主张,一、二审法院确定由被告承担举证责任是正确的。在诉讼中,被告仅提供了黄杰1999年4月至8月在信丰县中医院治疗时的病案记录,虽然该病案记录患者或家属主诉栏中有患者三年前曾患病及接受治疗的内容,但是该记录一是未经患者家属签名且事后也否认陈述过上述内容;二是与其他事实不能相互印证,即记录中反映的曾拟肾病综合症与医院未确诊黄杰为肾病综合症不相符;三是被告没有其他证据予以佐证,即没有患者三年前接受治疗的相关证据。故被告提供的医院病案记录不能充分证实黄杰三年前曾患肾病综合症,该记录不能作为证明原告隐瞒事实的证据使用,其证据效力不予认定。
  (二)关于保险单条款的解释问题在该案保险单条款中,第13条(1)—(8)项列举了八大种类的疾病,该条第(9)项“是否有上述(1)—(8)以外的疾病或受伤”是保底条款。对于该条款,被告认为被保险人10年内不可避免地患过疾病,而投保人却填写“否”,应认定为隐瞒事实。而原告认为,既然任何人10年内不可避免地患过疾病,那么该条款则没有存在的必要,属于有缺陷的条款,不具有法律约束力。对于该条款的理解,一审法院认为应作出有利于受益人一方的解释是正确的。该条款显失公平且含糊不清,导致合同双方对此产生争议,我国合同法第四十一条规定:对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释,对于格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。
  保险法第三十条规定,对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。根据上述法律规定,对本案保险单条款第13条第(9)项应作出有利于受益人的解释,即虽然原告在该项填为“否”,但不能认为原告隐瞒了事实,被告主张的原告签订保险合同时存在欺诈行为,没有事实和法律依据。
  
  责任编辑按:
  本案的焦点问题是被告在诉讼中提出的被保险人在1999年4月至8月住院时的病案主诉栏记录内容,可否作为原告即投保人在投保时在有关告知被保险人既往病史项目中均填“否”的否定性证据,从而证明原告未在投保时履行如实告知义务,被告作为保险人的给付保险金责任即应免除。对这个问题的认定,如上所说涉及证据效力和保险单条款的解释问题,一、二审判决对此均作出了否定性认定。笔者认为,对该两个问题还可以有进一步的认识。
  被告在诉讼中提出的病案证据,从其内容来看,第一,它不是直接证据,而是间接证据。因为在时间上并不是三年前的诊断记录,而是三年后的回忆记录;在证明事实上,不具有确定性,“曾拟”只具有可能性,关联性相去甚远。在诉讼中,只有间接证据是不能认定待证事实的。第二,它不是原始证据,而是传闻证据。该病案记录的是患者家属所说的内容,且是对三年前的情况的回忆,并不是1999年黄杰住院时的诊断结论。传闻证据由于只是转述传闻的内容,不是陈述自身经历的事实,在诉讼中一般是不具有可采性的,在诉讼中即应排除。
  基于上述两种性质,除非被告能提出补充证据来印证病案证据的内容,否则,是不可能仅凭该证据来认定被保险人三年前患过“肾病综合症”。
  根据保险法第十六条的规定,投保人在订立保险合同时有如实告知的义务。为了使投保人能够切实履行该项义务,保险人往往将有关告知事项在保险条款中列明,由投保人如实填写,从而决定是否同意承保或者提高保险费率。如果投保人不如实填写,其后果则可能是保险人解除保险合同、不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。在本案涉及的保险合同内容中,其第13条列明了8项明确的疾病或受伤,其中不包括“肾病综合症”,然后用第(9)项兜底。这种单方所列的格式条款,在解释上依法要作出不利于提供者一方的解释是没有疑问的。但条款本身的含义和作用如何,投保人如确实未如实告知会产生什么样的后果,就不仅仅是解释规则所能确定的。该条前8项用具体列明的方式指明了8类疾病,可以说这是保险人特别关心的内容,被保险人如患有8项中任何一项指明的疾病的,就应当属于影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情形,如果投保人隐瞒不如实填写,其后果就是保险人解除保险合同,或者不承担赔偿或给付保险金的责任,并不退还保险费。否则,保险人没有逐一列明的必要。其第(9)项兜底,“是否有上述(1)—(8)以外的疾病或受伤”,一方面,前8项以外的疾病或受伤应是关系程度比前8项小的疾病,不属足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的情形。另一方面,第(9)项涵盖了前8项以外的任何“疾病或受伤”,在文义逻辑上甚至可以说包括了一般感冒、腹泻、摔破皮等这样一些非常轻微的“疾病或受伤”。如果将这样一些“疾病或受伤”,也算在足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的情形范围内,则保险人推出的该保险品种就无存在的客观基础,保险人对凡填了“否”的就可以无一例外地予以拒赔。如此,该保险条款内容既不符合常理,也不公平。因此,对该保险条款的前8项和第(9)项不能按同一性质解释,应当区别解释。按此分解解释,本案被保险人即使在三年前确实患过“肾病综合症”,只要该病症不在前8项列明的范围内,即使投保人未如实填写,也不能免除保险人的给付保险金的义务。

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